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入所希望者の状況

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お名前（ふりがな）※　

性別※　 男 女

生年月日※
明治33年（1900年） 明治34年（1901年） 明治35年（1902年） 明治36年（1903年） 明治37年（1904年） 明治38年（1905年） 明治39年（1906年） 明治40年（1907年） 明治41年（1908年） 明治42年（1909年） 明治43年（1910年） 明治44年（1911年） 大正元年（1912年） 大正2年（1913年） 大正3年（1914年） 大正4年（1915年） 大正5年（1916年） 大正6年（1917年） 大正7年（1918年） 大正8年（1919年） 大正9年（1920年） 大正10年（1921年） 大正11年（1922年） 大正12年（1923年） 大正13年（1924年） 大正14年（1925年） 大正15年（1926年） 昭和2年（1927年） 昭和3年（1928年） 昭和4年（1929年） 昭和5年（1930年） 昭和6年（1931年） 昭和7年（1932年） 昭和8年（1933年） 昭和9年（1934年） 昭和10年（1935年） 昭和11年（1936年） 昭和12年（1937年） 昭和13年（1938年） 昭和14年（1939年） 昭和15年（1940年） 昭和16年（1941年） 昭和17年（1942年） 昭和18年（1943年） 昭和19年（1944年） 昭和20年（1945年） 昭和21年（1946年） 昭和22年（1947年） 昭和23年（1948年） 昭和24年（1949年） 昭和25年（1950年） 昭和26年（1951年） 昭和27年（1952年） 昭和28年（1953年） 昭和29年（1954年） 昭和30年（1955年） 昭和31年（1956年） 昭和32年（1957年） 昭和33年（1958年） 昭和34年（1959年） 昭和35年（1960年） 昭和36年（1961年） 昭和37年（1962年） 昭和38年（1963年） 昭和39年（1964年） 昭和40年（1965年） 昭和41年（1966年） 昭和42年（1967年） 昭和43年（1968年） 昭和44年（1969年） 昭和45年（1970年） 昭和46年（1971年） 昭和47年（1972年） 昭和48年（1973年） 昭和49年（1974年） 昭和50年（1975年） 昭和51年（1976年） 昭和52年（1977年） 昭和53年（1978年） 昭和54年（1979年） 昭和55年（1980年） 昭和56年（1981年） 昭和57年（1982年） 昭和58年（1983年） 昭和59年（1984年） 昭和60年（1985年） 昭和61年（1986年） 昭和62年（1987年） 昭和63年（1988年） 平成元年（1989年） 平成2年（1990年） 平成3年（1991年） 平成4年（1992年） 平成5年（1993年） 平成6年（1994年） 平成7年（1995年） 平成8年（1996年） 平成9年（1997年） 平成10年（1998年） 平成11年（1999年） 平成12年（2000年） 　 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 　 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日

ご住所※　 〒 -

電話番号（自宅）※
- -

電話番号（携帯）※
- -

介護保険
保険者名（市町村名）※

介護保険被保険者番号（10桁）※

要介護度※
要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 申請中

要介護認定有効期間※
令和元年（2019年） 令和2年（2020年） 令和3年（2021年） 令和4年（2022年） 令和5年（2023年） 令和6年（2024年） 令和7年（2025年） 令和8年（2026年） 令和9年（2027年） 令和10年（2028年） 令和11年（2029年） 令和12年（2030年） 　 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 　 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日 から

令和元年（2019年） 令和2年（2020年） 令和3年（2021年） 令和4年（2022年） 令和5年（2023年） 令和6年（2024年） 令和7年（2025年） 令和8年（2026年） 令和9年（2027年） 令和10年（2028年） 令和11年（2029年） 令和12年（2030年） 　 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 　 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日 まで

担当ケアマネージャー※
いない いる

事業所名　

氏名　

電話番号　 - -

現在の住居※
自宅で一人で暮らしている 自宅で家族とで暮らしている 施設入所中 病院入院中  「施設入所中」または「病院入院中」を選択された場合は、施設名または病院名をご記入ください。 

医療の状況※
なし 経管栄養（経鼻経管栄養、胃ろう、腸ろう） インシュリン注射 ペースメーカー 痰吸引 人工透析 褥瘡 在宅酸素 ストマ（人工肛門） その他  その他の内容 

入所希望時期※
今すぐ入所したい 半年ぐらい先には入所したい 一年ぐらい先には入所したい 将来的に必要になったら入所したい

入所を希望する理由※
介護をする者がいないため 介護をする者が遠く離れたところに住んでいるため 介護する者が「高齢」「障害」「疾病」等により十分な介護が困難なため 介護する者が就労していて介護することが困難なため 介護する者の身体的・精神的負担が大きいため 居住環境の事情により、十分な介護をすることが困難なため 施設や病院から退所（退院）を求められているため その他  その他の内容 

入所希望者の日常生活状況

食事※
自立 要見守り 一部介助 全介助

食事形態（主食）※
ごはん 軟飯 粥 ミキサー

食事形態（副食）※
普通 一口大 刻み ソフト食 ミキサー

排泄※
自立 一部介助 全介助

排泄方法※
トイレ ポータブルトイレ リハビリパンツ おむつ バルーンカテーテル ストマ（人工肛門）

入浴※
自立 一部介助 全介助

移動※
独歩 杖 歩行器 車椅子（自操可） 車椅子（要介助）

認知症等による行動障害※
該当なし 徘徊 不潔行為 不穏行動 自傷行動 暴力行為 昼夜逆転 異食行動 火の不始末 被害妄想

特例入所について（要介護度１・２の方のみ記入してください。）

重要事項